Interwencyjne leczenie ostrego zawału serca

Interwencyjne leczenie ostrego zawału serca

Ostry zawał serca jest definiowany na podstawie obrazu klinicznego, zmian w zapisie echokardiograficznym (EKG) oraz diagnostyki biochemicznej. W zależności od typu zawału serca leczenie interwencyjne jest preferencyjną metodą postępowania (STEMI) lub też przeprowadzane jest jedynie w ściśle określonych sytuacjach (NSTEMI).

Charakterystyka zawału serca

Na podstawie zapisu EKG wyróżnia się dwie postacie zawału serca - bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) oraz z jego uniesieniem (STEMI). W przypadku ostrego zespołu wieńcowego NSTEMI dochodzi do świeżego lub narastającego ograniczenia przepływu przez tętnicę wieńcową, co doprowadza do martwicy niewielkich obszarów mięśnia sercowego. W takim przypadku w EKG nie obserwuje się uniesienia odcinka ST. Natomiast w przypadku STEMI dochodzi do całkowitego ustania przepływu w danej tętnicy wieńcowej, a w konsekwencji charakterystycznych zmian w EKG. Tylko u 1/3 chorych na zawał serca występuje postać STEMI.

Leczenie interwencyjne w zawale serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI)

Rewaskularyzację w zawale serca bez uniesienia odcinka ST wykonuje się w celu opanowania dolegliwości dławicowych i niedokrwienia mięśnia sercowego oraz by nie dopuścić do całkowitego zamknięcia naczynia (w ten sposób do STEMI) lub zgonu. Wskazania do rewaskularyzacji mięśnia sercowego i preferowana metoda leczenia (PCI lub CABG) zależą od rozległości zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych i istotności hemodynamicznej zwężeń określonych za pomocą koronarografii, stanu chorego oraz współistniejących chorób.

Podstawową metodą diagnostyczną jest koronarografia, która służy ponadto ocenie wskazań i możliwości wykonania rewaskularyzacji przezskórnej lub chirurgicznej. W niektórych przypadkach uzupełniająco stosuje się ultrasonografię wewnątrznaczyniową.

W strategii pilnego leczenia inwazyjnego koronarografię należy wykonać najszybciej jak to jest możliwe u chorych z utrzymującą się ciężką dławicą, nasilonymi lub dynamicznymi zmianami w EKG, ciężkimi zaburzeniami rytmu lub niestabilnych hemodynamicznie, przy przyjęciu do szpitala lub w czasie hospitalizacji.

W strategii wczesnego leczenia zachowawczego chorych w pierwszej kolejności leczy się zachowawczo, a postępowanie interwencyjne, w zależności od wskazań, wdraża się po ostrym okresie.

W przypadku cech umiarkowanego lub wysokiego ryzyka, ale bez wymienionych stanów zagrożenia życia, lekarz może wybrać między pilną strategią interwencyjną (w ciągu pierwszych 72 godz.) lub wczesnym leczeniem zachowawczym. Natomiast u chorych niskiego ryzyka przed wypisaniem ze szpitala należy przeprowadzić nieinwazyjną ocenę rezerwy wieńcowej i dopiero w razie wskazań wykonać koronarografię.

Zasady wyboru metody rewaskularyzacji pomiędzy przezskórną angioplastyką wieńcową (PCI) a postępowaniem chirurgicznym (CABG) są takie same, jak w przypadkach planowych, z wyjątkiem zabiegów pilnych. Podstawowym kryterium są wyniki koronarografii oraz czynność skurczowa lewej komory. U osób z chorobą wielonaczyniową można jednocześnie poszerzać wszystkie istotne zwężenia, ale też zastosować leczenie dwuetapowe, czyli niezwłoczną angioplastykę zmiany odpowiedzialnej za ostre niedokrwienie, a następnie ponowną ocenę konieczności leczenia pozostałych zwężeń.

Leczenie interwencyjne w zawale serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI)

Celem leczenia STEMI jest przywrócenie przepływu krwi przez tętnicę wieńcową, która odpowiedzialna jest za dolegliwości, a w ten sposób przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego. U każdego chorego, w razie braku przeciwwskazań, konieczne jest niezwłoczne wdrożenie leczenia reperfuzyjnego. W takim przypadku preferuje się leczenie fibrynolityczne lub PCI. CABG jest wykonywane w razie przeciwwskazań do PCI, jego nieskuteczności lub gdy dochodzi do zamknięcia tętnicy wieńcowej podczas cewnikowania. Ponadto jest to metoda z wyboru we wstrząsie kardiogennym.

Rozważając wdrożenie leczenia fibrynolitycznego lub PCI lekarz kieruje się: czasem, który upłynął od wystąpienia dolegliwości, prawdopodobieństwem rozpoznania STEMI, ryzykiem krwawienia po zastosowaniu leczenia fibrynolitycznego, czasem, jaki jest potrzebny na przewiezienie chorego do doświadczonej pracowni wykonującej PCI.

Podstawową zasadą jest to, iż wczesną reperfuzję mechaniczną (PCI) lub farmakologiczną należy zapewnić w ciągu 12 godz. od pojawienia się dolegliwości u chorych z objawami klinicznymi STEMI i z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST lub z nowym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa. Pierwotną PCI należy również rozważyć, gdy istnieją kliniczne lub elektrokardiograficzne dowody postępującego niedokrwienia, nawet jeśli chory podaje, że dolegliwości pojawiły się ponad 12 godz. wcześniej. PCI niedrożnej tętnicy pozawałowej ponad 24 godz. od początku objawów rozważa się również u stabilnych chorych bez oznak niedokrwienia.

Mianem pierwotnej PCI określa się angioplastykę lub wszczepienie stentu bez wcześniejszego lub równoczesnego leczenia fibrynolitycznego. Strategia inwazyjna (PCI) jest preferowana, gdy dostępna jest doświadczona pracownia cewnikowania serca z zabezpieczeniem chirurgicznym, a czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospitalizacji do napełnienia balonu wynosi poniżej 90 minut. Ponadto różnica czasu podania leku fibrynolitycznego, a napełnienia balonu nie może być dłuższa niż 1 godzina. PCI jest preferowana również w przypadku, gdy chory jest obciążony dużym ryzykiem, występują przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznego lub chory zgłosił się 3 godziny po wystąpieniu objawów (poniżej 3 godzin wykonuje się leczenie fibrynolityczne).

W razie niepowodzenia leczenia fibrynolitycznego można przeprowadzić tzw. ratunkową PCI w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów. Również wykonywane jest PCI połączone z reperfuzją farmakologiczną, jest to tzw. torowana PCI.

Leczenie interwencyjne w ostrym zawale serca daje ogromną szansę na ustąpienie dolegliwości i uniknięcie ciężkich powikłań, a w wynikach odległych znaczne zmniejszenie śmiertelności. Warunkiem powodzenia jest powszechna dostępność wykwalifikowanych pracowni hemodynamicznych oraz możliwość szybkiego transportu chorego do takiej jednostki.

Lekarz Magdalena Kowalska

Piśmiennictwo: "Choroby wewnętrzne" pod redakcją prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, TOM I, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC).

Komentarze

Znajdź najlepszego lekarza

Reklama

Artykuły Interwencyjne leczenie ostrego zawału serca

Angioplastyka (PTCA)

Angioplastyka (PTCA - Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty, przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka wieńcowa) to...

Rewaskularyzacja

Rewaskularyzacja

Rewaskularyzacja ma na celu przywrócenie prawidłowego krążenia w świetle naczynia poprzez jego udrożnienie lub poszerzenie....

Angioplastyka balonowa

Angioplastyka balonowa

Angioplastyka balonowa naczyń wieńcowych, czyli zabieg PTCA (skrót od angielskiej nazwy Percutaneous Transluminal Coronary...

Tagi Interwencyjne leczenie ostrego zawału serca

Grupy Interwencyjne leczenie ostrego zawału serca

Grupa Zawał serca

Grupa Zawał serca

Grupa dla osób, które przeszły zawał serca. Dowiedz się jak wyglądają objawy zawału, jak należy postąpić w przypadku zawału serca oraz jakie mogą wystąpić po nim komplikacje....

Grupa Angioplastyka

Grupa Angioplastyka

Możesz się tu podzielić swoimi doświadczeniami związanymi z angioplastyką, obawami przed zabiegiem, rehabilitacją oraz możliwymi powikłaniami pozabiegowymi.