Ocena rezerwy wieńcowej

Ocena rezerwy wieńcowej

Rezerwa wieńcowa jest terminem kardiologicznym, który określa o jaki procent może wzrosnąć przepływ wieńcowy w porównaniu do wyjściowego np. podczas wysiłku, nie powodując przy tym zaburzeń ukrwienia mięśnia sercowego.

Krążenie wieńcowe

Serce pełni podstawową rolę w rozprowadzaniu utlenowanej krwi po całym organizmie człowieka. Samo serce jest mięśniem, który ciągle pracując potrzebuje stałego źródła tlenu i substancji odżywczych, co odbywa się właśnie dzięki krążeniu wieńcowemu. Ponadto naczynia wieńcowe odprowadzają dwutlenek węgla i produkty uboczne metabolizmu komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów).

Ponieważ naczynia wieńcowe są tętnicami końcowymi, w przypadku ich zamknięcia dochodzi do niedokrwienia zaopatrywanego przez nie obszaru mięśnia sercowego. W ten sposób może wystąpić martwica, czego kliniczną manifestacją jest zawał serca.

W przypadku, gdy dochodzi do zmniejszenia rezerwy wieńcowej podczas wysiłku fizycznego dochodzi do bólu dławicowego (choroba wieńcowa serca).

Definicja rezerwy wieńcowej

Rezerwa wieńcowa określa maksymalny możliwy wzrost przepływu przez naczynia wieńcowe, wyrażony jako odsetek przepływu wyjściowego, tj. spoczynkowego. Serce w spoczynku wykorzystuje 75% dostarczanego przez tętnice tlenu. Pozostała część może być wykorzystana w razie zwiększonego zapotrzebowania. W zdrowym sercu rezerwa wieńcowa wynosi 300-600%, co oznacza, że przepływ przez naczynia wieńcowe może wzrosnąć 3-6 razy, nie powodując przy tym zaburzeń ukrwienia mięśnia sercowego. W prawidłowych warunkach rezerwa wieńcowa nigdy nie stanowi ograniczenia wysiłku fizycznego, dlatego ból wieńcowy jest zawsze patologią. Dzieje się tak, ponieważ również w czasie maksymalnego wysiłku naczynia wieńcowe mają ciągle rezerwę rozkurczową.

Wskazania do oceny rezerwy wysiłkowej

W celu postawienia rozpoznania choroby wieńcowej u chorego z bólami w klatce piersiowej, ocena rezerwy wysiłkowej polega na stwierdzeniu zmian zwężeniowych w tętnicach wieńcowych, oszacowania ich wielkości lub udowodnienie skurczu naczynia wieńcowego. Badaniem ostatecznym w diagnostyce jest koronarografia, jednak jest to badanie inwazyjne, dlatego też w pierwszej kolejności przeprowadzana jest selekcja chorych, aby wyodrębnić grupę z dużym prawdopodobieństwem istotnych zmian w tętnicach wieńcowych.

U niektórych chorych z dużym ryzykiem można zrezygnować z dodatkowych badań przed koronarografią po zebraniu wywiadu, przeprowadzeniu badania przedmiotowego oraz wykonaniu EKG. Jednak w razie pośredniego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej u mężczyzn z nietypowymi bólami w klatce piersiowej oraz u kobiet z typowymi i nietypowymi bólami, wskazane jest wykonanie badań nieinwazyjnych: spoczynkowego EKG i najistotniejszej - elektrokardiograficznej próby wysiłkowej.

Ocena rezerwy wieńcowej to nie tylko diagnostyka choroby niedokrwiennej, ale w razie parametrów granicznych pomocnicza metoda do kwalifikowania chorych do zabiegów rewaskularyzacyjnych.

Wysiłkowe EKG

Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa jest to badanie wykorzystujące zależność występowania charakterystycznych zmian w zapisie EKG na skutek zwiększającego się wysiłku fizycznego przy zastosowaniu bieżni ruchomej i ergometru rowerowego. Wysiłek fizyczny powoduje zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, co organizm kompensuje zwiększeniem przepływu przez naczynia wieńcowe. W ten sposób ocenia się rezerwę wieńcową.

W ten sposób podczas badania sprawdza się, czy krążenie wieńcowe jest zdolne do dostarczenia zwiększonej ilości tlenu do mięśnia sercowego w razie podwyższonego zapotrzebowania oraz ocenia się ogólną zdolność do pokonywania wysiłku.

Echokardiografia obciążeniowa i scyntygrafia perfuzyjna

Echokardiografia obciążeniowa obrazuje odcinkowe zaburzenia kurczliwości lewej komory spowodowane niedokrwieniem (stwierdza obecność, lokalizację i rozmiar obszaru niedokrwienia), a w ten sposób otrzymujemy dane o rezerwie wieńcowej. Jest to alternatywą dla klasycznego testu wysiłkowego z EKG lub badaniem uzupełniającym. Wyróżnia się dwa główne typy próby obciążeniowej echokardiograficznej w diagnostyce choroby niedokrwiennej: podczas próby wysiłkowej oraz w czasie podania leków mogących wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego. Ponadto istnieje jeszcze próba w czasie testu szybkiej stymulacji serca za pomocą elektrody przełykowej lub stałego stymulatora serca.

W praktyce preferowaną metodą jest echokardiograficzna próba wysiłkowa, najczęściej przeprowadzana na ergometrze rowerowym z rejestracją obrazów podczas każdego stopnia obciążenia i na szczycie wysiłku, co zwiększa wartość diagnostyczną badania. Przewaga tej metody związana jest z tym, iż wysiłek fizyczny jest obciążeniem fizjologicznym.

Natomiast próby farmakologiczne z zastosowaniem scyntygrafii perfuzyjnej lub obrazowania echokardiograficznego wykonywane są w przypadku chorych niezdolnych do wykonania wysiłku lub jako alternatywa próby wysiłkowej.

Scyntygrafia perfuzyjna SPECT obrazuje regionalny wychwyt znacznika (Tal 201 oraz Technet 99m), a przez to przepływ krwi w danym obszarze. W przypadku zmniejszonej perfuzji mięśnia sercowego, obecny jest mniejszy wychwyt znacznika podczas wysiłku w porównaniu z wychwytem spoczynkowym. Zwiększony wychwyt znacznika perfuzji mięśnia sercowego na obszarze płuc wskazuje chorych z ciężką oraz rozległą chorobą wieńcową.

Wśród najnowszych technik oceniających rezerwę wieńcową wyróżnia się również obciążeniowy rezonans magnetyczny serca, który z przyczyn praktycznych wykonywany jest w połączeniu z obciążeniem farmakologicznym.

Pomiar cząstkowej rezerwy przepływu wieńcowego (ang. fractional flow reserve - FFR)

Wskaźnik FFR jest to stosunek maksymalnego przepływu wieńcowego przy obecności zwężenia (stenozy) do maksymalnego przepływu w naczyniu bez zwężenia. Dokonując jego pomiaru można sprawdzić czy dana zmiana jest odpowiedzialna za dolegliwości chorego i powinna być poddana zabiegowi rewaskularyzacji, czy też zabieg nie jest konieczny.

Zaletą FFR jest to, że nie wpływają na jego wartości zmiany ciśnienia tętniczego, częstotliwość pracy serca i kurczliwość mięśnia sercowego. Natomiast zależny jest od krążenia obocznego, ponieważ dopływ krwi do określonego obszaru mięśnia sercowego może odbywać się przez pomosty, co zwiększa rezerwę wieńcową. Wartości FFR<0,75 świadczą o istotnym ograniczeniu przepływu wieńcowego powodowanym zwężeniem i stanowią wskazanie do rewaskularyzacji.

Lekarz Magdalena Kowalska

Piśmiennictwo: "Choroby wewnętrzne" pod redakcją prof. dr hab. Andrzeja Szczeklika, TOM I, Medycyna Praktyczna, Kraków 2005. Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) z 2006 r.

Znajdź najlepszego lekarza

Artykuły Ocena rezerwy wieńcowej

Anomalie tętnic wieńcowych

Anomalie tętnic wieńcowych możemy podzielić na trzy grupy: przetoki tętniczo-żylne; odejście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy...

Scyntygrafia perfuzyjna

Scyntygrafia perfuzyjna to badanie stopnia ukrwienia mięśnia sercowego z zastosowaniem znaczników promieniotwórczych. Wykonuje...

Naczynia wieńcowe serca

Naczynia wieńcowe serca

Serce człowieka unaczynione jest przez tętnice wieńcowe (początkowy odcinek tętnic wieńcowych obejmuje serce, co może przypominać...

Test wysiłkowy EKG

Test wysiłkowy EKG

Badanie wysiłkowe EKG (test wysiłkowy EKG, próba wysiłkowa) polega na ocenie zmian zachodzących w sercu podczas wysiłku...

ECHO serca (USG serca)

ECHO serca (USG serca)

Echo serca (USG serca, echokardiografia, UKG, ultrasonokardiografia) jest badaniem, które pozwala na ocenę budowy serca i jego...

Tętnice wieńcowe

Tętnice wieńcowe

Tętnice wieńcowe są naczyniami doprowadzającymi krew do mięśnia sercowe. Stanowią pierwsze odgałęzienia aorty wstępującej,...

Rewaskularyzacja

Rewaskularyzacja

Rewaskularyzacja ma na celu przywrócenie prawidłowego krążenia w świetle naczynia poprzez jego udrożnienie lub poszerzenie....

Tagi Ocena rezerwy wieńcowej

Grupy Ocena rezerwy wieńcowej

Grupa ECHO serca

Grupa ECHO serca

Gdzie udać się w celu wykonania badania, jak je prawidłowo odczytać i zinterpretować, jakie dolegliwości mogą zostać zdiagnozowane przy pomocy ECHO serca – tego i jeszcze...

Grupa EKG

Grupa EKG

Jak wygląda badanie EKG? Co oznaczają te nieregularne kreseczki i tajemnicze skróty? Pozwól innym użytkownikom rozszyfrować wynik swojego badania lub pomóż im w interpretacji ich...

Grupa Choroba niedokrwienna (wieńcowa)

Grupa Choroba niedokrwienna (wieńcowa)

Podziel się z innymi użytkownikami jak u Ciebie objawia się choroba niedokrwienna. Dowiedz się jak radzić sobie z rozległymi dolegliwościami przy wieńcówce oraz jakie leki mogą je...