Przewlekła niewydolność serca

Przewlekła niewydolność serca (CHF) jest zespołem klinicznym, wywołanym najczęściej przez dysfunkcję lewej komory, cechującym się objawami niedostatecznej perfuzji tkanek obwodowych, zaburzeniami regulacyjnymi oraz retencją płynów.

Zazwyczaj rozwija się powoli, co powoduje, że wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy z nieprawidłowej pracy własnego serca.

W etapie początkowym, przy niewielkim jeszcze upośledzeniu czynności mięśnia sercowego, wpływ niewydolności na życie pacjenta jest słabo zaznaczony. Jednak w miarę upływu lat niewydolność serca może znacząco wpływać na jakość życia chorego i bardzo pogarsza rokowanie, które staje się zbliżone do stwierdzanego w chorobie nowotworowej.

Częstość niewydolności serca wyraźnie narasta z wiekiem i to niezależnie od płci. W związku ze starzeniem się społeczeństw i dalszym wydłużaniem przeżycia również ogólna liczba chorych z niewydolnością serca stale wzrasta. Rzeczywista częstość niewydolności serca w podeszłym wieku jest niedoszacowana, głównie ze względu na ograniczoną u starszych osób aktywność fizyczną, która mogłaby wyzwalać typowe objawy CHF. Jeżeli częstość całkowitą szacuje się w populacji na 0, 4-2%, to u osób, które przekroczyły 80 rok życia blisko 10% cierpi na zastoinową niewydolność serca.

Najważniejszymi przyczynami zastoinowej niewydolności serca, także u osób starszych są: choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze nadciśnienie tętnicze. Kolejna analiza ryzyka rozwoju niewydolności serca przeprowadzona w ramach badania Framingham Heart Study u ponad 5 tysięcy osób w wieku 40-89 lat obserwowanych przez ponad 20 lat (średnio 14,1) wykazała, że najmniej incydentów wystąpiło u osób normotensyjnych, a im wyższy był poziom ciśnienia tym większe ryzyko. Najsilniejszy wpływ obserwowano dla zawału serca (6, 34 dla mężczyzn i 6, 01 dla kobiet), nadciśnienia (odpowiednio 2, 07 i 3, 35 oraz zastawkowej wady serca (odpowiednio 2, 47 i 2, 13. Jednak nadciśnienie było zaburzeniem obserwowanym u ponad 60% badanych, a przebyty zawał czy wada zastawkowa były stosunkowo rzadkie (10%). Stąd populacyjne ryzyko okazało się zdecydowanie największe dla przypadków z nadciśnieniem (39% dla mężczyzn i 59% dla kobiet), a niższe dla zawału serca i wady zastawkowej serca (odpowiednio 34 i 13% oraz 7 i 8%).

Obserwacja w tych badaniach przez ponad 40 lat osób w wieku średnim i podeszłym, wykazała że tylko u 11% mężczyzn i 15% kobiet nie było żadnej nieprawidłowości poprzedzającej rozwój niewydolności serca, a ponadto u 40% obserwowano jednoczesne występowanie choroby wieńcowej i nadciśnienia tętniczego. Z kolei obserwacja 151-tysięcznej populacji jednej z dzielnic Londynu wykazała, że najczęstsze podłoże CHF stanowiła choroba niedokrwienna serca (36% przypadków, ale w 51% współistniała ona z nadciśnieniem tętniczym. Nadciśnienie jako pierwotną przyczynę niewydolności rozpoznawano w 31% przypadków, natomiast wady zastawkowe stosunkowo rzadko były przyczyną niewydolności serca (7%).

Obraz kliniczny przewlekłej niewydolności serca u osób starszych bywa bardzo często nietypowy, a podstawowe skargi to najczęściej senność, splątanie, dezorientacja, zmęczenie, osłabienie. Duszność może nie występować, gdyż chorzy w tym wieku nie podejmują zazwyczaj dostatecznie obciążających wysiłków fizycznych. Szacuje się, że od 30 do 50% chorych ma dysfunkcję rozkurczową, zazwyczaj o cięższym i gwałtowniejszym przebiegu. Rozkurczowa dysfunkcja stanowi główną przyczynę niewydolności serca u osób po 80 roku życia Przebieg skurczowej niewydolności serca jest przeważnie stopniowy i bardziej powolny.

W badaniu fizykalnym poza typowymi objawami niewydolności serca zwraca uwagę częsta obecność IV tonu, co świadczy o nasilonej czynności skurczowej lewego przedsionka. Oceniając objawy retencji płynów trzeba uwzględniać fakt, że w podeszłym wieku mogą one być często spowodowane przyczynami pozasercowymi: obrzęki obwodowe, zależne od obecności żylaków kończyn dolnych, zaburzeń krążenia limfatycznego, hipoalbuminemii, długiego przebywania w pozycji siedzącej; rzężenia w dolnej części pól płucnych, wynikające często z niedodmy, stanów zapalnych, zmian zwłóknieniowych.

Odróżnienie niewydolności skurczowej od rozkurczowej nie jest możliwe na podstawie badania fizykalnego. Niewydolność skurczową może sugerować poszerzenie sylwetki serca, przesunięcie w lewo uderzenia koniuszkowego, szmer skurczowy względnej niedomykalności mitralnej, obecność III tonu serca, ewentualnie rytm cwałowy. Natomiast przy braku powiększenia serca i prawidłowo umiejscowionym uderzeniu koniuszkowym z obecnością IV tonu serca możemy podejrzewać niewydolność rozkurczową. Jednak o ostatecznym rozpoznaniu rodzaju niewydolności decyduje wynik badania echokardiograficznego serca.

Badanie echokardiograficzne ma obecnie podstawowe znacznie w diagnostyce niewydolności serca. Jednak wykonanie tego badania u osób starszych jest niejednokrotnie utrudnione w związku z dużą częstością rozedmy i otyłości u pacjentów tym wieku. Badanie to umożliwia także często określenie przyczyny niewydolności (wada serca, choroba niedokrwienna oraz ocenę wielkości jam serca i funkcji mięśnia sercowego. W przypadku objawów niewydolności serca skojarzonych z prawidłową frakcją wyrzutową (powyżej 50% i cechami upośledzonej funkcji rozkurczowej (opróżniona relaksacja), upośledzone - przedłużone napełnianie lewej komory, zwiększona sztywność lewej komory pozwala na rozpoznanie niewydolności rozkurczowej. Pozostałe badania dodatkowe (EKG, RTG) klatki piersiowej stanowią bądź wstępną ocenę przyczyn oraz stopnia zaawansowania niewydolności, bądź są procedurami specjalistycznymi, wykonywanymi z określonych wskazań (cewnikowanie serca, koronarografia, badania izotopowe, rezonans magnetyczny.

Celem leczenia niewydolności serca jest poprawa jakości życia chorych, wydłużenie czasu przeżycia oraz zapobieganie progresji zmian chorobowych. Leczenie CHF zawsze uwzględnia zarówno postępowanie przyczynowe, jak i objawowe, nastawione na korygowanie patologicznej regulacji hemodynamiki i przynoszenie ulgi w dolegliwościach subiektywnych.

Leczenie przyczynowe obejmuje angioplastykę i pomostowanie naczyń wieńcowych w celu poprawy ukrwienia i kurczliwości mięśnia sercowego, korekcję chirurgiczną wad serca, uzyskanie regresji przerostu mięśnia sercowego u chorych z nadciśnieniem i niewydolnością rozkurczową. W przypadku chorób tarczycy (zarówno nadczynności, jak i niedoczynności usunięcie tych stanów przynosi znaczącą poprawę. Również leczenie nadciśnienia tętniczego, zwalczanie zakażeń, niedokrwistości, redukcja nadwagi mogą zahamować progresję niewydolności serca.

Główne zasady postępowania objawowego w niewydolności serca u ludzi starych nie różnią się od procedur u osób młodszych. Podstawą leczenia są ACEI i diuretyki, a przy nietolerancji tych pierwszych blokery receptora AT1 dla angiotensyny II. Uzupełnienie stanowi stosowanie beta blokerów, naparstnicy i wazodylatatorów. Jednak ze względu na obserwowane w tym wieku zmiany farmakokinetyki i farmakodynamiki leków sercowo-naczyniowych, leczenie powinno być podejmowane szczególnie ostrożnie z odpowiednio dostosowanym dawkowaniem. Zawsze należy uwzględniać upośledzenie czynności nerek, zmniejszenie masy mięśniowej, zmiany sposobu odżywiania ze zmniejszonym poborem kalorii i białka, siedzący tryb życia oraz powszechne w wieku podeszłym występowanie wielu chorób i związaną z tym najczęściej "wymuszoną" polipragmazję.

lek. Maciej Banach, ePacjent.pl

Artykuły Przewlekła niewydolność serca

Zawał serca (zawał mięśnia sercowego) Zawał mięśnia sercowego jest to martwica komórek mięśniowych określonego obszaru serca, wywołana zamknięciem światła naczynia...

Niewydolność serca u dzieci Objawy niewydolności serca u osoby dorosłej, nawet u dzieci w wieku szkolnym, są trudne do przeoczenie i dość szybko budzą...

Tagi Przewlekła niewydolność serca